头颈部肿瘤质子治疗共识指南：术后放疗及口咽癌(二)

头颈部肿瘤质子治疗共识指南：术后放疗及口咽癌

近年来，头颈部恶性肿瘤发病率一直居全身恶性肿瘤发病率前列。由于头颈部集中了许多重要器官，控制着重要的生理功能，在相当狭小的空间内集中着较多的肌肉、骨骼、血管和神经，各器官部位交错，一旦发现肿瘤，很难进行根治性切除，因此放射治疗成为头颈部肿瘤综合治疗的一种非常重要的手段。随着放射治疗设备的不断更新、放射技术的不断改进，放疗与手术、化疗、生物治疗等各种治疗方法的有机结合，使头颈部肿瘤的治疗效果在近年来有了明显的提高。

术后放疗

与调强放疗(IMRT)相比，术后质子治疗在剂量学上有更好的优势(提高靶区覆盖率，或减少危及器官剂量)，进而转化为提高局部肿瘤控制率或减少治疗相关毒性反应(如涎腺癌的同侧治疗和口咽癌的治疗)。关于口咽癌的临床结果， 美国宾夕法尼亚大学Sharma等人报道了接受质子治疗与IMRT的术后口咽癌患者的生活质量结果。在64例患者中(33例接受容积调强弧度治疗，31例接受质子治疗)，与光子放疗相比，质子治疗显著降低了对正常器官的剂量，特别是对唾液腺和口腔的剂量，头颈部治疗有效性得分较高，总体生活质量也较高。放疗结束后6个月，质子治疗显著改善了口干和食欲两项生活质量指标最。在宾夕法尼亚大学(NCT02159703)和Mayo Clinic(NCT02736786)完成的口咽癌患者经口部手术后仅应用黏膜保留质子治疗颈部的前瞻性研究中，质子治疗显著降低了中线结构(如口腔和咽轴)的剂量，并且对切除的原发肿瘤瘤床的粘膜有显著的剂量保护作用。

总之，使用质子治疗辅助放疗，即使在不需要双侧颈部放疗的情况下，也可以降低毒性反应和提高生活质量。因此，质子术后治疗是有前景的，应该被考虑。

口咽癌

口咽癌患者具有良好的预后和长期生存率，但IMRT的晚期毒性水平高，因此口咽癌是使用质子治疗减轻毒性反应的适应证。它是可以应用质子照射新技术测试和实施的一个模型，例如，多野优化(MFO)IMPT鲁棒性优化的概念首次在口咽癌中进行了测试。该概念使得笔形束扫描(PBS)质子治疗在靶区覆盖和器官剂量保护方面获得最大潜在益处。将多野优化与单野优化进行比较，发现多野优化改善了临床靶区的覆盖和均匀性，同时改善了咽部收缩肌和喉部等关键结构的剂量保护。鲁棒性多野优化现已应用于临床系统，并被用于质子治疗计划和治疗递送。

如上所述，从临床角度来看，术后口咽癌质子治疗似乎优于IMRT，患者报告的结果和生活质量都有所提高。MD安德森癌症中心(MDACC)对150例口咽癌患者(50例IMPT，100例IMRT)进行了病例匹配分析，调查了两种治疗方式的临床结果。虽然两种治疗方式的总生存率无差异，但接受IMPT的患者在3个月时出现3级体重减轻或G管引入的可能性较小(比值比[OR]=0.44；95%置信区间[CI]：0.19～1.0)或治疗后1年(OR=0.23；95%CI：0.07～0.73)。在美国和英国，关于对口咽癌IMPT和IMRT的前瞻性多中心随机临床试验目前正在进行中。这项美国多中心试验由MDACC(NCT01893307)牵头，是一项III期研究，共有440例局部晚期口咽癌患者接受器官保护放化疗，随机选择IMRT和IMPT。临床试验的主要结果是比较两种治疗技术的3年无进展生存率，次要结果包括患者报告结果、医生报告毒性反应、生活质量、成本效益的经济分析及3～5级晚期毒性反应的发生率及严重性。英国国家卫生系统最近启动了第一个前瞻性随机质子治疗临床试验(TORPEdO，使用质子治疗口咽癌使毒性降低)。这是一项III期、多中心、随机对照研究，研究对象为明确需要器官保护的放化疗和双侧颈部治疗的口咽癌患者。患者随机分配进行IMRT和IMPT，主要研究结果为治疗相关晚期毒性反应。

总之，考虑到减轻长期毒性反应对预期口咽癌长期幸存者的重要性，当需要放疗时，应考虑质子治疗(或作为单一治疗，与器官保护化疗联合；或作为辅助治疗)。对于上述提到的一些情况，强烈建议参与上述临床试验。当参与试验不可行时，考虑到现有(非随机)数据已表明质子治疗可以提高治疗比，建议尽可能使用质子治疗。

表1.
按部位/适应证相关结果和建议。

表2. 目前质子治疗头颈部肿瘤的临床试验研究。

未来方向与结论

质子治疗是头颈部肿瘤治疗一种安全可靠的方法。根据现有文献，与IMRT相比，优越的剂量适形性和器官保护能力与改善患者预后相一致，这表明质子治疗可能最终被证明是更划算的方式。

参考文献：Alexander Lin,JohnH. C. Chang, Ryan S. Grover. et. al. PTCOG Head and Neck Subcommittee ConsensusGuidelines on Particle Therapy for the Management of Head and Neck Tumors [J]. InternationalJournal of Particle Therapy, 2020.

来源：质子中国